Anafilaksja

Anafilaksja to reakcja ogólnoustrojowa wywołana przez IgE, charakteryzująca się wystąpieniem świądu, zaczerwienienia skóry, pokrzywki, trudności w oddychaniu i zapaści naczyniowej; występuje u osób uczulonych w następstwie ponownego kontaktu z uczulającym antygenem; możliwe jest również wystąpienie reakcji anafilaktoidalnej bez udziału IgE; jest ona nie do odróżnienia od anafilaksji, a leczy się ją tak samo jak anafilaksję.

Układ/narząd objęty procesem chorobowym: płucny, sercowo-naczyniowy, skóra, układ zewnątrzwydzielniczy, żołądkowo-jelitowy, endokrynny, metaboliczny, krwiotwórczy, układ immunologiczny.

OBJAWY

• świąd, zaczerwienienie skóry, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy,
• duszność, kaszel, rzężenia,
• wyciek z nosa, śluzotok oskrzelowy, sapanie,
• trudności w przełykaniu,
• nudności, wymioty, biegunka, skurcze, wzdęcie,
• kołatanie serca, obniżenie ciśnienia tętniczego, wstrząs, utrata przytomności,
• złe samopoczucie, dreszcze,
• rozszerzenie źrenic.

PRZYCZYNY
Anafilaksja związana jest  z wystąpieniem reakcji immunologicznej; reakcja ta, wywołana głównie przez IgE, występuje wówczas, gdy antygen prowadzi do degranulacji komórek tucznych, co może się zdarzyć w razie użądlenia przez owady błonkoskrzydłe (Hymenoptera) lub podania penicyliny będącej haptenem; może być również związana z degranulacją komórek tucznych i mastocytów przez składniki dopełniacza (komplementu) o charakterze anafilatoksyn C3a, C4a i C5a, co może nastąpić w razie podania krwi lub preparatów krwiopochodnych; nieimmunologiczne mechanizmy aktywacji komórek tucznych, występujące po podaniu jodowych środków cieniujących czy też leków opioidowych, są określane jako reakcje anafilaktoidalne; reakcje, w których nie pośredniczy IgE i prawdopodobnie komórka tuczna, prowadzą do powstania zespołów podobnych do anafilaksji; należy do nich zaliczyć reakcje związane z podaniem modulatorów metabolizmu kwasu arachidonowego, związków tiolowych, anafilaksję menstruacyj ną, anafilaksję wywołaną przez ćwiczenie fizyczne i nawracającą anafilaksję idiopatyczną; głównymi przyczynami anafilaksji są:

• leki przeciwbakteryjne (np. penicylina),
• użądlenia orzez owady (pszczoły, osy, pluskwy, muchy),
• immunoterapia,
• żywność (np. orzechy ziemne, orzechy, ryby, skorupiaki, mięczaki, krowie mleko, jajka, fasola sojowa),
• substancje wielkocząsteczkowe (np.  insulina, dekstran, glikokortykoidy, protamina),
• szczepionki,
• 9krew i preparaty krwiopochodne,
• diagnostyczne środki chemiczne (jodowe środki cieniujące),
• gumy kauczukowe (rękawice, cewniki),
• gazowy tlenek etylenu (rurki do dializy, inne sterylizowane produkty).

CZYNNIKI RYZYKA: wcześniejsze wystąpienie anafilaksji.

ROZPOZNANIE – DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

• Reakcje anafilaktoidalne: mogą występować już po pierwszym podaniu niektórych leków, takich jak polimiksyna, pentamidyna, aspiryna, środki cieniujące używane w radiologii.
• Reakcje wywołane wpływem nerwu błędnego na naczynia; rzadkoskurcz (bradykardia) z obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi, ale wówczas nie występują inne objawy obserwowane w przebiegu anafilaksji: częstoskurcz (tachykardia), zaczerwienienie skóry, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, świąd czy też trudność w oddychaniu,
  
• reakcje rzekomoanafilaktyczne: przypuszcza się, że mogą być wywołane przez uwolnienie wolnej prokainy,
  
• uogólniona mastocytoza: łagodne lub złośliwe masywne gromadzenie się mastocytów w tkankach lub narządach; może być związana z białaczką; pokrzywka pigmentowa  występuje zazwyczaj w postaci łagodnej i charakteryzuje się obecnością na skórze łososiowobrązowych plamek i grudek, które pod wpływem urazu przybierają charakter pokrzywkowy – objaw Dariera; biopsja szpiku kostnego pozwala na ustalenie rozpoznania; objawy kliniczne nie różnią się od występujących w przebiegu anafilaksji,
• gałka histeryczna,
  
• wrodzony obrzęk naczynioruchowy: niedobór inhibitora C1 esterazy; w odróżnieniu od obrzęku naczynioruchowego występującego w przebiegu anafilaksji obrzęk ten jest bezbolesny, nie swędzący; nie towarzyszą mu też astmy; zwykle początek choroby jest wolniejszy; jeśli zaś w czasie ataku nie wystąpi zwężenie dróg oddechowych, to choroba przebiega bez hipotensji,
• guz chromochłonny rdzenia nadnerczy: u niektórych pacjentów z guzem chromochłonnym rdzenia nadnerczy występują paradoksalne ataki hipotonii towarzyszące tachykardii, co związane jest z pobudzeniem receptorów beta-2 adrenergicznych,
• zespół rakowiaka,
• choroba posurowicza.

BADANIA LABORATORYJNE

• hipoksemia (niedotlenienie krwi), hiperkapnia (nadmiar CO2 we krwi),
  
• kwasica,
• podwyższone stężenie histaminy w surowicy i moczu (efekt krótkotrwały),
• podwyższona aktywność tryptazy w surowicy (godziny).

TRYB LECZENIA

• leczeniu ambulatoryjnemu mogą być poddani pacjenci, u których wystąpił skórny obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka i niewielkiego stopnia skurcz oskrzeli (jeśli dostępny jest do użycia sprzęt reanimacyjny); zwolnienie pacjenta może nastąpić po ustabilizowaniu się stanu klinicznego,
• pacjenci, u których wystąpiła średniego stopnia lub ostra anafilaksja lub którzy mieszkają daleko od ośrodków zdrowia, powinni być hospitalizowani na oddziałach intensywnej terapi i poddani całodobowej obserwacji,
• wszyscy pacjenci wymagają przepisania zestawu przeciwwstrząsowego zawierającego epinefrynę i powinni być poinstruowani o jego właściwym użyciu,
• jeśli przyczyna wystąpienia anafilaksji nie ze stała wyjaśniona, to pacjentów należy skierować do specjalisty alergologa,
• pacjenci, u których wcześniej wystąpiła reakcja anafilaktyczna na ukąszenie przez owada, powinni być skierowani na leczenie odczulające.

LECZENIE OGÓLNE

Leczenie zależy od ostrości przebiegu reakcji anafilaklycznej; mogą się na nie składać:

• natychmiastowa farmakoterapia,
• utrzymywanie drożności dróg oddechowych pacjenta (mogą być konieczne intubacja dotchawicza i wspomaganie oddychania); możliwa tracheotomia,
  
• podanie tlenu,
• założenie opaski uciskowej; jeśli to możliwi – ponad miejscem iniekcji lub miejscem użądlenia, w celu zamknięcia naczynia limfatyczngo i drenażu żylnego (nie należy ograniczać przepływu tętniczego),
• zastosowanie szybkiego odczulenia, jeśli jest dodatni wynik testu skórnego na substancje, które muszą być natychmiast podane (surowica odpornościowa stosowana w zatruciu jadem kiełbasianym, leczeniu błonicy i ukąszeń przez węże),
• podanie dożylne płynów infuzyjnych,
• ułożenie pacjenta w pozycji leżącej z uniesionymi kończynami dolnymi,
• monitorowanie układów krążenia i oddychania.

ZAPOBIEGANIE

• unikać przyjmowania leków i żywności, które mogą prowadzić do wystąpienia reakcji anafilaktycznej,
• pacjenci, u których wcześniej wystąpiła reakcja anafilaktyczna na ukąszenie przez owada, powinni być zaopatrzeni w zestaw zawierający strzykawkę z adrenaliną i inhalator (nebulizator) z adrenaliną; pacjenci ci winni unikać przebywania w miejscach, w których istnieje prawdopodobieństwo ukąszenia przez owady, a przed wyjściem na dwór – ubierać buty, unikać stosowania lakieru do włosów, perfum, wody kolońskiej, wody po goleniu, zakładać ubrania w jasnych kolorach,
• posiadać przy sobie identyfikator medyczny wskazujący na substancję lub wydarzenie, które wywołało reakcję anafilaktyczna,
• pacjenci, u których wcześniej wystąpiła reakcja anafilaktyczna, a którzy przyjmują leki mogące powadzić do wystąpienia anafilaksji, powinni umieć rozpoznać wczesne objawy choroby i być zaopatrzeni w zestaw zawierający strzykawkę z adrenaliną,
• sprzęt medyczny bezlateksowy; część pacjentów uczulonych na lateks może zareagować reakcją anafilaktyczną na owoce cytrusowe (kiwi, banany), awokado i orzechy włoskie,
• unikać beta-blokerów.